团体标准解读:七种高危跌倒风险患者的针对性防范措施

 efdae2 发表于 2022年03月19日 护理课程  2772  5937
efdae2
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2021年2月1日,中华护理学会下发护办发字【2021】3号文件,根据《中华护理学会团体标准管理办法》规定,发布经审核通过的《成人有创机械通气气道内吸引技术操作》等10项团体标准的公告。10项团体标准自2021年5月1日实施。


下面,对团体标准T/CNAS  09-2020《成人住院患者跌倒风险评估及预防》进行解读。


图/摄图网

-1-
《成人住院患者跌倒风险评估及预防》
标注了哪些适用范围?

1. 规定了成人住院患者跌倒风险评估和预防的基本要求及措施。

2. 适用于各级各类医疗机构的护理人员,其他机构参照执行。

-2-
《成人住院患者跌倒风险评估及预防》
涉及哪些术语和定义?

跌倒:住院患者在医疗机构任何场所,未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方,可伴或不伴有外伤。

-3-
《成人住院患者跌倒风险评估及预防》
对医疗机构提出了哪些要求?

1. 应提供安全的住院环境,包括功能良好的床单元及设施、活动区域无障碍物、地面干燥防滑等。

2. 在判定跌倒风险等级的同时,应根据评估确定的风险因素,采取针对性的预防措施。

3. 应对跌倒风险因素及风险级别进行动态评估,并及时调整预防措施。

4. 应对患者和/或照护者进行预防跌倒的健康教育,并鼓励主动参与预防措施的制订与实施。

-4-
何时为患者进行跌倒风险评估?

评估时机:

1. 在患者入院时、转科时,应进行跌倒风险评估。

2. 住院期间出现病情变化、使用高跌倒风险药物、跌倒后、跌倒高风险患者出院前,应再次评估。

/摄图网

-5-
住院患者跌倒都要评估哪些风险因素?

包括但不限于下列风险因素:

——头晕、眩晕;视力障碍;
——肌力、平衡及步态异常;
——体位性低血压;
——大便/小便失禁,且紧急和频繁的排泄;
——使用高跌倒风险药物(如镇痛药、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药);
——有跌倒史;
——携带导管;
——认知功能受损。

-6-
如何判定跌倒风险等级?

可按下面评估量表临床判定法,判定为跌倒低风险、中风险和高风险。


-7-
预防跌倒可采取哪些措施?

按照跌倒级别,分而治之。

1. 跌倒低风险患者

(1)应在床边、就餐区、卫生间、盥洗间等跌倒高危区域及腕带上放置防跌倒警示标识。

(2)应将日常用物、呼叫铃放在患者方便取用位置。

(3)宜减少跌倒风险的因素,如协助肌力、平衡及步态功能训练改善步态不稳。

(4)使用带轮子的床、轮椅等器具时,静态时应锁定轮锁,转运时应使用安全带或护栏。

2. 跌倒中风险患者

(1)应执行跌倒低风险的预防措施。

(2)应执行WS/T 431—2013规定,确定患者需要照护的程度,按实施要求提供护理。

(3)告知患者离床活动时应有他人陪同。

3. 跌倒高风险患者

(1)应执行跌倒低、中风险的预防措施。

(2)应有专人24 h看护,保持患者在照护者的视线范围内。

(3)应每班床边交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况。

/摄图网

-8-
针对患者身上存在的风险因素,如何干预?

护理人员要针对患者身上存在的头晕、眩晕;视力障碍;肌力、平衡及步态异常;体位性低血压;大便/小便失禁,且紧急和频繁的排泄;使用高跌倒风险药物(如镇痛药、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药);认知功能受损等七种高危风险因素的患者,采取有针对性的护理措施,才能真正意义上起到防范得到风险的作用。

下面,诊断以上风险因素,分述之:

1. 头晕、眩晕患者

1应将头晕、眩晕引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照护者。

2可鼓励患者记录头晕、眩晕病史日记。

3应评估头晕及眩晕感受、诱发因素、持续时间和强度、性质、相关症状、缓解方法。

4应指导患者头晕及眩晕时及时蹲下或扶靠牢固稳定物体。

5宜鼓励患者和/或照护者参加由康复医师实施的前庭疗法。

2. 视力障碍患者

1如有不同用途的两副以上眼镜,应贴上相应的标签。

2应指导因视力减弱曾有跌倒史或跌倒风险的患者使用单光眼镜。

3护理偏盲患者时,宜站在盲侧,并通过声音等增强患者对空间、位置的感知。

4发现患者存在尚未诊断的视力问题时,应报告医师。

3. 肌力、平衡及步态异常患者

1应观察和询问患者在行走或平衡方面遇到的问题。

2宜鼓励患者参加由康复医师制订的肌力、平衡及步态训练计划,并督促实施。

3应指导患者正确使用助行器等保护性器具。

4对严重骨质疏松、髋关节骨折的患者,可协助佩戴髋部保护器。

4. 体位性低血压患者

1应指导患者体位转换时速度缓慢,避免弯腰后突然站起,减少弯腰动作及弯腰程度。

2应指导患者卧位转为站位时,遵循“三部曲”,即平躺30s、坐起30s、站立30s再行走。

3应指导患者睡眠时抬高床头10℃-30℃,以舒适为宜。

4应指导患者淋浴时水温以37℃-40℃为宜。

5宜对患者有计划进行有氧耐力训练,站立时可行间歇踮脚尖或双下肢交替负重训练。

6宜协助下肢静脉曲张或静脉回流差的患者穿弹力袜、紧身裤或使用绷带等。

7应指导患者一旦发生体位性低血压,或患者体位改变、外出行走出现头晕、肢体无力等不适症状时,应立即就近坐下或搀扶平躺休息;指导陪同人员按摩四肢并立即呼救。

5. 出现大便/小便失禁且紧急和频繁排泄患者

1宜将患者安置在离厕所较近的区域,或在床旁提供洗漱和如厕的替代设施。

2应观察、识别患者大/小便失禁的原因。

3可对患者进行大小便自控能力训练。

4宜制定如厕计划,对频繁如厕的患者,可使用大/小便失禁护理裤、护理床等。

6. 使用高跌倒风险药物的患者

1应识别并明确告知患者和/或照护者可能增加跌倒风险的药物。

2指导患者服用高跌倒风险药物时,在药效期内宜限制活动。

3应与医师沟通减少使用或及早停用高跌倒风险药物。

7. 认知功能受损患者

(1)宜根据康复医师评定的认知功能受损情况提供帮助。

(2当患者出现精神与行为症状时,应移除周围可能造成伤害的物品。

(3对产生幻觉并出现游走或夜间异常行为的患者,夜间可反锁门窗或实施保护性约束。

-9-
后记

防范住院病人跌倒,是护理安全管理的重中之重,防范跌倒,说易行难。护理团体标准T/CNAS  09-2020《成人住院患者跌倒风险评估及预防》,对成人住院患者跌倒风险的评估时机、风险因素、风险等级、以及各等级风险患者的预防措施,包括存在各种具体风险因素患者的针对性、细化防范措施,都有精读和深耕。是当下最新防范成人住院患者跌倒的权威发布,值得护理人员细细咀嚼和学习领悟。


注:本文内容仅供参考
来源:中卫护研院

作者:纳洛酮

-THE END-


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